[医学感悟]关于阅读《针灸大成》的感想____christy127

《针灸大成》是在明代时期问世的针灸专著，内容丰富，流传广泛，对后世的影响深远，在针灸史上是罕见。自1601年问世以来，至今有47种版本。《针灸大成》是杨继洲所著。杨继洲，字济时，祖籍三衢，明嘉靖万历年间（约公元1522~1620年）针灸家。从《针灸大成》可以看出杨继洲对针灸学的造诣不凡，书中所述的大多见解客观，主张正确，理论精辟。该书共10卷，书中汇集了明代以前的各种针灸文献资料，同时也加著了杨氏家传的学术见解，比较全面的解释和总结了明代以前的针灸学经验和成就。
杨氏的《针灸大成》中所表述了很多见解，主要有以下几个方面：1.针灸药物按摩并重。中医的治疗手段有很多，而且各有所长不可偏废，但是到了明代末年就出现了崇尚药物，废弃针灸的倾向。赵文炳在《针灸大成》序言中说“迩来针法绝传，殊为可惜”杨氏反复地提出“针灸药不可缺一”的论点。他指出针灸药物各有所长，不可互相取代；用针药对比说明针灸疗法的优越性；还从古籍中举出事例说明针灸不可废弃；并且说明了针灸衰落的原因：是“业针法之不精，传授之不得其诀耳”，非针灸本身的缺陷。同时此观点还在杨氏的医案中体现出。2.针法灸法并重。明代以前的医家偏重于针，或偏重于灸。杨氏不偏不倚，同时兼顾。理论上《针灸大成》转录和引证了从春秋战国到明末的针法文献，如卷四的九针，制针，暖针，温针等以及“内经补泻”，“难经补泻”，“四明高氏补泻”等针刺补泻手法，还有家传的“三衢杨氏补泻”和针拨内障法，特别是发挥了透穴针法理论有独到之处。如治疗偏头痛，用针刺“风池”透“率谷”；治疗两腿痛，膝红肿，用“膝关”横针透“膝眼”；寒痰咳嗽，用“列缺”透“支沟”。关于灸法的理论，书中也用了较大的篇幅记述，如卷三有“头不多灸策”卷九的灸用材料，点火法，壮数，炷火先后等载述十分全面。在《针灸大成》的字里行间，多处体现其针灸并重的思想，如“胜玉歌”谓“胜玉歌兮不虚言，此是杨家真秘传，或针或灸依法语，补泻迎随随手捻。”在医案中有15例只针灸配合治疗的。3.穴法手法并重。从卷八“穴法”和卷六“考正穴法”可以看出其在选穴配穴的理论有其特点：①内容丰富，包括了各科三百多种病证的一千多个处方；②不少病证有两组处方，如卷九的“治症总要”以问答形式论述了151条各种病证的“前穴未效，复刺后穴”，这是其它著作未见的；③对井穴运用别具见地，如卷五“十二经井穴图”不仅有十二幅井穴图，还叙述了井穴主治的许多病症如明确提出井穴主治络病和井穴的配伍运用他把十二井穴的配伍使用分3种情况：第1种是单用,取单侧井穴,采取左病取右、右病取左的配穴方式,如手阳明井穴条文中“可刺手阳明大肠井穴商阳也,……左取右,右取左,……”,此一配穴形式占条文的多数。第2种是双用,取两侧井穴,如足太阴井穴条文中“可初刺足太阴脾经隐白,……左右皆六阴数”。第3种是与其它穴位配伍组方使用:多经井穴同用,如足太阴井之“可初刺足太阴脾隐白,二刺足少阴涌泉,三次足阳明历兑,四次手太阴肺少商,五次手少阴心少冲,五井穴各二分,……。不愈,刺神门;……。甚者灸维会三壮”;与本经五输穴同用,如手少阴井“可刺手心经井少冲,……,不已,复刺神门穴。”及手少阳井“可刺手少阳三焦井穴关冲也,……。如灸三壮不已,复刺少阳俞中渚穴。……”;与本经经穴配伍使用,如足太阳井“可刺足太阳膀胱经至阴,……,刺金门五分,灸三壮;不已,刺申脉一寸三分,如人行十里愈。”④充实了八脉八穴理论，如卷五的“八脉图并治症穴”，也是图文并茂，有窦汉卿和高武的治症，还增加了“杨氏治症”36项，使之成为一门系统的学说；⑤论述了十二经主客原络配穴法，附图12幅，建立了一种特定穴配穴理论；⑥重视经外奇穴卷七专立“经外奇穴”一节，论述35个（共96个穴位）经外奇穴的名称主治。另外杨氏的手法理论也有其特点：①种类繁多；②运用九六补泻有独到之处；③发展了侯气，取气，行气手法，进一步把得气与手法补泻紧密结合，对提高疗效有重要意义。
本人就阅读《针灸大成·经络迎随设为问答》和《针灸大成·三衢补泻》谈谈杨氏在文章中表达的主要学术思想。这两节主要是阐述杨氏在手法和补泻的见解：
首先杨氏很注重针刺手法和取穴方法，在取穴时很重视经络，提出循经取，首次提出了“宁失其穴,勿失其经”（此说源于明·杨继洲的《针灸大成·卷二》）,其在注解《标幽赋》中“速效之功,要交正而识本经”条文中曰:“言能识本经之病,又要认交经正经之理,则针之功必速矣。”故曰:“宁失其穴,勿失其经;宁失其时,勿失其气。”其意是说既要能辨识本经经脉的病变,又要认清交经、正经方面的理论才能收到迅速的疗效。所以,临诊时先不要考虑病变所处穴位,而应该辨识清楚病变所在经络;宁可不拘泥于某日某时某穴开合的时间限制,而不要忽视患者经络之气的盛衰。这一“识”字,突出了辨识经络的重要性,这与《灵枢·官能》:“察其所病,左右上下,知其寒温,何经所在。”观点是一致的,也就是我们现在所说的经络诊查法。在分析针灸经典文献《针灸大成》和高等中医院校统编教材《腧穴学》所记载的各经穴位主治病证基础上,发现周身各部的经穴的主治病证,有明显的分段性特征,体现了针灸学的有关经穴的局部、邻近治疗规律,即经穴的分部主治规律。经现代研究表明,这个规律在躯干部位的经穴表现尤为明显,且与神经节段支配理论密切相关,即同一条经脉由于穴位所处的神经节段不同,其主治病证亦异;反之,虽然不属同一经脉,但其穴位处于同一神经节段,则其主治病证却基本相同,如十二背俞穴和夹脊穴的分布规律与脊神经节段性分布特点,大致吻合。内脏疾病的体表反应区常是相应的穴位所在,对体表的各种良性刺激不仅缓解了肌肉痉挛、改善了局部组织代谢、缓解了神经血管的受压、消除或减轻了躯体因素对内脏神经的影响,同时治疗的良性刺激作用于躯体感觉神经末稍及交感神经末稍,通过神经的轴突反射、节段反射途径作用于脊髓相应阶段的植物神经中枢,调整了内脏功能。由于夹脊穴与背俞穴部位邻近,因此功效也相似。如夹脊Ｔ3、Ｔ5、Ｔ7、Ｔ9、Ｔ11、Ｌ2分别与肺俞、心俞、肝俞、脾俞及肾俞相对应,临床上可交替或替代作用。这些都充分体现了“同经异治”与“异经同治”的治疗原则。这种分段性特征与躯干部位神经支配仍保持原始的节段性是相一致的。在四肢,由于神经节段分布是沿肢体长轴纵向分布,因而四肢穴位的主治病症也表现为沿肢体长轴纵向分布,即循经性的特征。四肢穴位的主治大体上集中在与其经脉所处的神经节段相应的脏腑。如心经各穴,主要治疗心脏方面的病证,而肺经各穴均具有调理肺经经气之功效。这一“纵向”沿经分布的特征体现了循经取穴的治疗规律,为“宁失其穴,勿失其经”的治则提供了神经解剖学依据。此外,对于循经取穴的概念也应全面地理解,在某一局部具有相同主治作用的经穴,虽然分属不同的经脉,但可以通过交会穴及络脉的分支相互联系刺激这些经穴,通过经络的传导而“气至病所”。因此,无论是经穴的分经主治,还是分部主治,其本质上仍为循经取穴,都是以经穴—经络—脏腑为核心的。另外,穴位有一定的特异性,同一经络上的所有穴对所在经脉的病变都有普遍的治疗作用,也即“共性”,但临近取穴时要根据每个穴的特性、功效、主治,也即“个性”来灵活选取,特别是那些具有特殊的治疗意义的特定穴类更应首先选用,并且在临床上必须正确地辨经络,准确地选穴位,真正做到既不失其经,又不失其穴。
其次，杨氏在《针灸大成》中不仅汇述了各家针刺手法，还总结了自己心得，创立了杨氏补泻“十二字次第手法”以及“下手八法”。《针灸大成·三衢杨氏补泻》：“针法玄机口诀多，手法虽多亦不过；切穴持针温口内，进针循摄退针搓，指捻泻气针留豆，摇令穴大拔如梭。”杨氏将针法的基本操作步骤总结归纳为十二种即：爪切，指持，口温，进针，指循，爪摄，针退，指搓，指留，针摇，指拔。同时又把进针时的基本操作归纳为八法即：揣，爪，搓，弹，摇，扪，循，捻。
第三，杨继洲在继承前人针法的基础上对补泻手法进行总结并有所发挥，《针灸大成·经络迎随设为回答》中论述了补针与泻针之要法。《针灸大成·三衢杨氏补泻》中较为全面的介绍了烧山火，透天凉，阳中隐阴，阴中隐阳，留气法，运气法，提气法，中气法（纳气法）苍龙摆尾（即青龙摆尾），赤凤摇头，龙虎交战，龙虎升降，五脏交经，通关交经，膈角交经，子捣臼，子午补泻，子午倾针，进火，进水等法。1.补针与泻针要法：见于《针灸大成·经络迎随设为回答》中：“补针之法，左手重切十字缝纹，右手持针于穴上，次令病人咳嗽一声，随咳进针，长呼气一口，刺入皮三分。针手经络者，效春夏停二十四息；针足经络者，效秋冬停三十六息。催气针沉，行九阳之数，捻九撅九，号曰天才。少停呼气三口，徐徐又插入筋骨三分，又如前息数足，复觉针下沉涩，再以生数行之，号曰地才。再推进一豆，谓之按，为截，为随之。此为极处，静以久留，却需退针至人部，又待气沉紧时，转针头向病所，自觉针下热，虚羸痒麻，病势各散。针下微沉后，转针头向上，插进针一豆许，动而停之，吸之乃去，徐入徐出，其穴急扪之。歧伯曰：下针贵迟，太急伤血；出针贵缓，太急伤气，正谓针之不伤于荣卫也。是则进退往来，飞经走气，尽于斯也。”“凡泻针之法，左手重切十字纵纹三次右手弛针于穴上，次令病人咳嗽一声，随咳进针，插之三分，刺入天部，少停直地部，提退一豆，得气沉紧，搓捻不动，如前息数尽，行六阴之数，捻六撅六，吸气三口，回针提至人部，号曰地才。又待气至针沉，如前息数足，以成数行之，吸气两口，回针提至天部，号曰人才。又待气至针沉，如前息数足，以成数行之，吸气回针，提出至皮间，号曰天才，退针一豆，谓之提，为担，为迎之。此为极处，静以久留，仍推进人部，待针沉紧气至，转针头向病所，自觉针下冷，寒热痛痒，病势各退，针下微松，提针一豆许，摇而停之，呼之乃去，疾入徐出，其穴不闭也。”根据以上记述，可以看到在文中大致叙述了：①进退针法：无论补泻，进针都是随咳进针，以免伤经气。补法分三部进针是徐进，先从浅层进，次中层，再在深层。泻法则相反，分三部退，是徐退的方法；②呼吸法：补法中随呼气而推进，泻法中是随吸气而退回；③燃撅法：即是捻转和提插。补可用左转，泻可用右转；补可用紧按慢提，泻可用紧提慢按；④阴阳数和生成数：补用九阳数或生数，泻用六阴数或成数。⑤担截法：即是提法和按法。2.进火法和进水法：进火法属于热补法。《针灸大成·三衢杨氏补泻》：“初进针一分，呼气一口，退三退，进三进，令病人鼻中吸气，口中呼气三次，把针摇动，自然热矣。如不应，依前导引。”进水法属于凉泻法。《针灸大成·三衢杨氏补泻》：“初进针一分，吸气一口，进三进，退三退，令病人鼻中出气，口中吸气三次，把针摇动，自然冷矣。”在现代我们把这种方法更多运用与导引之法，针刺与导引结合，可以大大地提高疾病的治疗效果。3.迎随法：杨氏说迎随“乃针下予夺之机”。予是给予，是补；夺是夺取，是泻。补法要“随而济之”，泻法要“迎而夺之”。这一补泻的总则在《灵枢》和《难经》就早有论述，杨氏认为针刺要知经脉之往来，即是按照气血流注方向行针而分补泻。具体方法是“针芒望外”或“针芒望内”的不同针刺方向“因气血往来而顺逆行针”近人就常称之为“迎随补泻”。4.关于营卫补泻：在《针灸大成·经络迎随设为回答》中说“……欲治经脉，须调荣卫，须假呼吸。经曰：卫者阳也，荣者阴也；呼者阳也，吸者阴也。呼尽内针，静以久留，以气至为故者，即是取气于卫。吸则内针，以得气为故者，即是置气于荣也。”这是从营卫阴阳来分补泻法。补法须从卫取气，泻法须从营置气。杨氏还提出“荣卫为中外之主”，并说“百病说起皆始于荣卫，然后淫于皮肉筋脉。……”故结合《内经》和《难经》，解释道：针刺部位不外乎是皮，肉，脉，筋，骨；以气来分则不外乎卫气，营气，谷气。谷气是指深层的针刺感应，营气是指与血管相关的针刺感应，卫气是指浅层的针刺感应。5.呼吸补泻：“呼则出其气，吸则如其气。欲补之时，气出针入，气入针出；欲泻之时，气入入针，气出出针。”人体当吸气时，生理机能处于充实状态，呼气时处于虚软状态。补法是当呼气时进针或转针，当吸气时退针，这是顺其气，为随；泻法是当吸气时进针或转针，当呼气时退针，这是逆其气，为迎。故呼吸补泻也是以迎随补泻为准则的。呼吸作为“造化之枢纽”，是指人类与自然界之间直接通过呼吸进行交通；“人身之关键”，是指人的一身由于呼吸的升降活动，使膈肌上下起伏，推进脏腑气机的运行，并能伸展腰脊，健运机关。6.补泻分大小：杨氏认为“刺有大小”，也就是将补泻分为大小。“有平补平泻，谓阴阳不平而后平也。阳下之曰补，阴上之曰泻，但得内外之气调则已。有大补大泻，惟其阴阳具有盛衰，内针于天，地部内俱补俱泻，必使经气内外相通，上下相接，盛气乃衰。这一论述为杨氏首创。以往对补泻法并无大小之分。杨氏所说“平补，平泻”为小补小泻，补就是要引阳气深入，泻则是要引阴外出，以达到内外之气调合。大补，大泻须分天，地两部，或是天，地，人三部，对每部进行“紧按慢提”的补法或是“紧提慢按”的泻法。大小之分主要是在于分层与否。由此看出“补法”有属于弱刺激，也有属于强刺激。“泻法”也一样。也就是说，有属于弱刺激的“平补平泻”，也有属于强刺激的“大补大泻”。
总之，杨氏是一位既有高深理论又有丰富临床经验的针灸学家，其在《针灸大成》详尽地叙述各种针灸的手法，配穴，治疗方法等。仔细阅读深入研究杨氏的学术思想在临床上有很高的价值。